糖尿病昏迷
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糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一組以意識障礙為特征的臨床綜合征。它包括2種臨床類型，即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮性昏迷（高滲性昏迷），它們是糖尿病的最常見、最危險的合并癥，若不及時處理，常導致死亡?！ ?/p>
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癥狀體征
體檢注意失水程度，有無呼吸深而速、呼氣酮味及周圍循環衰竭?！ ?/p>
疾病病因
注意既往糖尿病病史，近期治療情況，有無急性感染、腹瀉、飲食失調、食糖過多，以往未發現糖尿病而誤用糖過多、嚴重精神刺激、停用或大量減少胰島素、大量服用雙胍類降糖藥等情況?！ ?/p>
診斷檢查
1.入院后立即查血糖、酮體、乳酸、二氧化碳結合力、尿素氮、血pH、血鉀、血鈉、血氯、血漿滲透壓〔或用公式計算：2(Na+＋K＋)mmol/L+(葡萄糖mg／d1÷18)+(尿素氮mg／d1÷2.8)］、尿糖及酮體，以后每1～4h復測1次，直至血生化檢驗值恢復正常為止。
3.分類
①血糖明顯增高，血酮增高，血二氧化碳結合力及pH值下降，尿酮陽性為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。
②血糖極高(可近1000mg／d1或更高)、高血鈉、高血漿滲透壓，無明顯酮癥酸中毒者，為高滲透性非酮癥性昏迷；常見于老年患者。
③因休克或服用雙胍類降糖藥，血乳酸增高、酸中毒、一般無高血糖、無酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒?！ ?/p>
治療方案
1.依昏迷護理常規施行，測血壓每小時1次
2.糖尿病酮癥酸中毒昏迷治療
(1)注射普通胰島素
為防止治療過程中因血糖下降過快、酸中毒糾正過速，導致腦水腫甚而致死的惡果，可應用“小劑量胰島素”治療方案：初次RI靜滴(于生理鹽水中)，劑量按5～10U／h計算(0.1U／kg?h)，同時肌注10～20U。嚴密觀察血糖情況，待血糖降至13.9mmol／L(250mg／d1)時，胰島素改為每2h皮下注射一次，劑量按尿糖++++16U、+++12U，++8U，+4U。如果用胰島素及液體治療2～3h后血糖仍不下降，則可能有胰島素抵抗，應將每小時胰島素劑量加倍。治療中應避免胰島素用量過大、操之過急而發生低血糖，或因血糖下降過速，導致腦水腫及低血鉀。
(2)糾正失水、電解質紊亂、酸中毒
①補生理鹽水：初2～4h補液2000ml，第一日共4000ml左右。年老及心腎功能不全者補液不宜過快過多。至血糖下降至13.9mmol／L(250mg／d1)以下，改用5％葡萄糖液，或5％葡萄糖液4／5份及生理鹽水1／5份。當患者能進食時，鼓勵進流食、半流食。
②及時補鉀：如血鉀低或正常，尿量充分，于治療開始即靜滴氯化鉀l～1.5g／500ml，第一日可補鉀6～9g。治療前有高血鉀者，于治療后3～4h注意補鉀。補鉀時宜在心電圖監護下進行，或2～3h測血鉀，防止產生高血鉀。當血鉀在5mmol/L以上時，終止補鉀。
③糾正酸中毒：血pH＞7.15時不用堿劑，pH＜7.0時用5％碳酸氫鈉150ml，pH7.0～7.15時用半量。
3.高滲性非酮癥性昏迷治療
(1)糾正高滲性失水、電解質喪失：立即靜滴生理鹽水，在開始2h內用2～3L，以后亦可從胃管中注入相當量溫開水；若血容量恢復，血壓升至正常，而滲透壓不降，特別是高血鈉時，可輸低滲溶液(0.45％或0.6％氯化鈉)500～1500ml／d；待血糖下降至16.7mmol(300mg／d1)以下時，改用5％葡萄糖液靜滴。血鉀<5mmol即開始補鉀,使血鉀維持于4-5mmol/L。
(2)胰島素：用量應較酮癥酸中毒昏迷為小(4～6U／h)，一般用普通胰島素，可參考上述“小劑量”方案，靜滴。但強調早期診斷和治療。在24～48h內不應使血糖低于13.9mmol／L(250mg／d1)。
（3）去除誘因治療，并注意監測生命體癥，血、尿糖，電解質，BUN等。
4.乳酸性酸中毒治療
(2)積極糾正酸中毒，可予靜滴1.5％或5％碳酸氫鈉，用量較大，一般用5％碳酸氫鈉200～1000ml，力爭在8h內將血pH提高到正常，初24h內可用100mmol。注意避免低血鉀。老年、有心腎功能不全者須用透析療法。亦可用氨基丁三醇(THAM)，但禁用乳酸鈉。
(3)有高血糖者，用RI治療；無高血糖者須同時加用葡萄糖。
5.停止應用雙胍類藥物
6.一般治療應先控制誘因
有感染者速用抗生素控制。有休克者積極抗休克措施，必要時可輸血漿或全血，忌用去甲腎上腺素?！ ?/p>
安全提示
1、如果患者意識尚清醒，并能吞咽的話，那么對于低血糖性昏迷最有效的辦法是讓患者喝甜水或吃糖塊、甜糕點之類
2、對高血糖性昏迷的有效方法是喝點加鹽的茶水或低鹽蕃茄汁等。
3、若患者意識已經喪失，應將病人放平，解開衣領，保證呼吸道通暢?！ ?/p>
護理措施
1、糖尿病患者發生昏迷時，若不及時搶救，很可能有生命危險，護理人員及家屬必須隨時觀察病人的病情變化；
2、記住患者的液體出入量，如飲水量或輸液量、尿量等；
3、當病人脫離危險，恢復意識后，應積極治療糖尿病，調節飲食，合理使用胰島素，使體內代謝正常，避免糖尿病性昏迷的再度發生；
4、糖尿病是一種慢性而需要長期治療的疾病，患者及家屬都要消除顧慮，樹立信心，學習有關糖尿病的知識，對患者大有益處；
5、為預防萬一，糖尿病患者應經常隨身攜帶標有“患有糖尿病”等字樣的卡片，且卡片上還可記錄一些治療方法及患者姓名、住址等，以便突然意識喪失時供旁人及醫生參考?！ ?/p>
急救措施
1．先找出引起昏迷的原因，區別出高血糖性昏迷或者是低血糖性昏迷。
2．出現低血糖時，患者先是感到心慌頭昏、饑餓手抖、冒冷汗等，進一步發展會出現煩躁、抽搐、精神失常，最后陷入糖尿病昏迷。如果患者尚能吞咽的話，對于低血糖性昏迷，則是讓患者喝糖水或吃糖塊、甜食等。
3．對高血糖性昏迷，可先讓患者喝些鹽茶水，同時送醫院搶救。
4．如很難判斷出糖尿病患者昏迷的原因時，不要盲目采取措施，因為高血糖與低血糖兩種原因引起昏迷的治療方法是完全相反的。
5．如果患者意識已喪失，應將患者放平，解開衣領，保證呼吸道通暢，并立即送至醫院搶救?！ ?/p>
防治糖尿病的四種昏迷
在糖尿病的治療過程中，可因失治誤治或生活調理不當出現糖尿病酮癥酸中毒昏迷、非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒昏迷、糖尿病低血糖昏迷四種急危重癥，若不及時搶救，會有性命之憂。
糖尿病酮癥酸中毒昏迷是由于嚴重的胰島素缺乏，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內氧化產生的酮體大量增加，導致酮體聚積，出現酮癥酸中毒。在此基礎上出現昏迷的，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。多見于突然中斷胰島素治療的糖尿病病人和未經任何治療的初診糖尿病人。癥見煩渴，多尿，神疲，乏力，納呆，嘔惡，呼吸加深加快而后變淺變慢，呼氣中可有爛蘋果味，頭暈，頭疼，甚至休克、嗜睡、昏迷。治療以補液、使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調為主。
非酮癥高滲性糖尿病昏迷是指糖尿病患者在嚴重感染、創傷、血液或腹膜透析、使用利尿劑或腎上腺皮質激素過程中，出現的以嚴重高血糖、血液高滲狀態、脫水、昏迷為臨床特征的病癥。癥見高熱煩渴，多飲多尿，神疲乏力，嘔惡納呆，皮膚干燥、彈性降低，唇舌干裂，眼球凹陷，血壓下降等脫水表現甚至休克，呼吸淺速，心率加快，頭腦昏沉，四肢抽搐，神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷，癲癇樣大發作，偏癱失語，偏盲或眼球震顫，病理反射陽性等。治療以迅速大量補液、使用胰島素、維持水電解質和酸堿平衡、防治感染為主。
糖尿病乳酸性酸中毒昏迷糖尿病病人乳酸性酸中毒常見于合并心、肺、肝、腎嚴重疾病的患者錯誤地使用雙胍類藥物降糖靈的病例。降糖靈等可增加糖的無氧酵解，使乳酸生成增加，當乳酸增加的數量超過了肝臟和肌肉的攝取以及腎臟的排泄極限時，就會發生乳酸性酸中毒。癥見惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，倦怠，乏力，呼吸加深加快，逐漸陷入昏迷狀態。治療以停用降糖靈等可引起乳酸性酸中毒的藥物，使用胰島素、5%碳酸氫鈉注射液，控制感染，糾正脫水和休克，利尿排酸，糾正水電解質紊亂，給氧，補鉀，必要時用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析為主。
糖尿病低血糖昏迷見于糖尿病患者節食過度，注射胰島素劑量過大，口服降糖藥使用不當等情況下。癥見饑餓乏力，頭昏頭痛，冷汗淋漓，心慌氣短，心動過速，惡心嘔吐，視物模糊，周身發抖，甚至精神錯亂，行為異常，嗜睡昏迷，四肢抽搐乃至死亡。低血糖可發于白天，也可發于夜間。夜間處于睡眠狀態的低血糖發作可使病人從夢中驚醒，伴有冷汗淋漓，煩躁不安，心動過速。如有低血糖癥狀，應及時監測血糖，盡快進糖水、糖果、水果、餅干、點心、饅頭等含糖食物，并及時到醫院輸注葡萄糖，給氧，進行血糖、血壓、心率、呼吸、體溫監測，觀察神志變化，并給予相應的處理，以免發生意外。
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